又到了写毕业论文的时候了，小编为大家送上对于临床医学住院病历问题的建议，希望可以帮助大家写出好的论文!

1病史部分

1.1主诉:是患者此次就诊的主要原因,好的主诉应满足3点要求:(1)能导致第一诊断;(2)简明精炼,一般1~2句话,20字左右;(3)避免应用诊断名称。病历考核中主诉问题最多的是对主诉的提炼不够准确。如1例神经科患者主诉“双下肢无力半月,加重致不能行走5d”,而在现病史的描述中有“大小便失禁2d”,如果主诉写成“双下肢无力半月,不能行走5d,伴大小便失禁2d”就更加准确;还有患者主诉“腹痛16h”,主诉中没有具体描述腹痛的性质、部位、特点;还有1例主诉为“发现腹部包块2个月”,住院初步诊断为急性白血病;慢性肾炎;腹部包块待查;间质瘤可能性大,根据主诉并不能引导做出第一诊断。

1.2现病史:现病史是住院病历书写的难点。实习生病历现病史部分表现的主要问题是现病史不能围绕主诉写,如1例主诉“头痛6d”,现病史中却未描述头痛情况,通篇描述的是头晕及其伴随表现;1例主诉为“转移性右下腹痛10h”,现病史中并没有描述腹痛向右下腹痛转移的过程;其次是记录不规范,如1例现病史中描述“体重下降6斤”,不详细记录在多长时间内体重下降,规范的记录方法应为“在××时间内体重下降3kg”。现病史中出现最多的问题是用词(语)模糊、不准确,如常出现“大、小便基本正常、呼吸感觉费力、疼痛程度不重”等模糊的用语;标点符号使用不当也是现病史中常见的问题,如1例头痛的患者,在现病史中记录“头痛时无视物模糊,肢体无力及麻木”,从字面上理解该患者头痛时无视物模糊,但伴随有肢体无力及麻木,而实际情况是头痛时不伴肢体无力及麻木。正确写法为“头痛时无视物模糊、肢体无力及麻木”,实习生将该使用顿号的地方错用为逗号,这样的误用可能直接影响患者的诊断及治疗,也可能引发不必要的医疗纠纷。

1.3既往史(包括系统回顾):既往史中最易出现的问题对既往疾病的诊断、治疗情况记录不详细。如只记录既往有“高血压病史”而不详细记录高血压的时间、程度、治疗情况。系统回顾是对患者既往健康及疾病状况的回顾,训练的目的是让医学生熟悉各系统常见、多发的症状。从实习生病历书写情况看,主要问题是系统回顾与现病史及既往史不符。如既往有高血压20年、有肝炎病史多年、有脑梗死病史6年、曾行冠状动脉支架植入等,在相应的系统回顾中却未提及;另一常见的问题是记录不符合逻辑,如在1例6岁的儿童的神经系统回顾中记录“无记忆力减退”。

体格检查(包括专科检查)体格检查是住院病历的主要内容之一,住院病历考核中反映出的最为突出的问题是漏项。如头部检查未写眉毛、睫毛、角膜等情况,胸部检查没有描述乳腺情况及胸壁皮肤情况,心脏及血管系统检查不描述周围血管征,腹部检查不写脐部情况、未描述腹壁情况等。另外体格检查中描述不准确或用词不当情况也比较严重。如记录“呼吸略微困难”(胸部视诊)、“肝肋下1cm”、“肝、脾未及”、“全身淋巴结未及”等,这样的描述既不符合文法,也不符合医理,准确的描述胸部视诊应写出呼吸频率、节律及深度,腹部检查应描述为“肝下界位于右侧锁骨中线肋缘下1cm”及“右侧肋缘下未触及肝脏,左侧肋缘下未触及脾脏”,“全身浅表淋巴结为触及”。

诊断住院病历的诊断名称应确切,主次分明,主要疾病在前,次要疾病在后,并发症列于有关主病之后,并应尽可能包括病因诊断、病理解剖部位和功能诊断。此部分存在的主要问题是诊断不完整,如诊断“高血压病”,但不具体诊断出高血压病的分级;诊断“慢性心功能不全”,却无心功能分级或心衰分级。诊断无依据的情况也常见到,如1例“发作性左耳后疼痛6d,伴左侧口角下垂、左眼闭合不全2d”的患者,诊断①脑梗死,②左侧面神经炎,在整个病历中找不到诊断脑梗死的依据。

2实习生病历书写训练的指导策略

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